3 mar8 minut(y) czytania

RTR krok po kroku.

Powrót do biegania (return to running, RTR) jest integralną częścią protokołu rehabilitacji ortopedycznej, zwłaszcza po urazie kończyny dolnej. Integralność ta polega na tym, iż satysfakcjonujące wyniki leczenia, w większości przypadków, będą pochodną łączenia treningu oporowego ze specyficznym bieganiem. W którymś momencie należy wykonać pierwszy krok, rozpocząć wykonywanie skipów na trampolinie, przebiec pierwszą długość sali treningowej, by w końcu przenieść rehab na boisko – miejsce w którym warto, a nawet powinno się, kontynuować usprawnianie.

Perspektywę tę uwidacznia dyskusja, która obecna jest w publikacjach naukowych oraz rozmowach praktyków. Jeśli bieganie oraz wszelkie przejawy lokomocji—idąc za regułą SAID (specyficznej adaptacji do stawianych wymogów)—kwalifikują się do niezbędnych potrzeb sportu docelowego, należy brać je pod uwagę i przestać żywić nadzieję, że samą pracą na siłowni uda się "donieść" leczenie do końca.

Bieganie jest w końcu też tym elementem, który sprawia, że trening (nie tylko w rehabilitacji) ma szansę stać się w pełni “atletyczny”, a zawodnik/zawodniczka—pewni swoich kompetencji—mogą skutecznie pokonać widmo przewlekłego niedotrenowania i wrócić do sportu z (ponadprzeciętnie) niskim ryzykiem ponownej kontuzji.

Lokomocja to taka moja mała obsesja. Odkąd uczę, popularyzuję tę ideę. Tłumaczę jej sens, bogactwo rodzajów poruszania się oraz bezpieczne stosowanie manewrów biegania, ścinania, hamowania, obracania, zderzenia, unikania itd.

Przedstawiam 6 kroków, będących zbiorem moich kluczowych przemyśleń nt. biegania w rehabilitacji sportowej.

Pierwsze kroki.

Poza mobilnością, kontrolą motoryczną, równowagą i treningiem oporowym niskiej–intensywności, pierwsze fazy rehabilitacji mają za zadanie skorygować chód pacjenta. W zależności od urazu, reedukacja chodu może być ograniczona przez użycie kul oraz szyn ortopedycznych. Warunki te należy brać pod uwagę projektując “miejsce do kroczenia” w swojej klinice. Na etapie tym sprawdzi się użycie poduszek sensomotorycznych oraz użycie np. barierek lub kijków treningowych, by chociaż na chwilę zmienić schemat odciążania się kulami.

Użycie małych stopni (20–30 cm) będzie stosowne jeśli rozpoznajemy typowe zaburzenia kontroli kończyn w prostych ruchach wejścia i zejścia ze stopnia. Jeśli uraz nie pozwala na bezbolesne wykonywanie takich ruchów, zaczynamy od czucia pozycji, zmysłu propriocepcji oraz wprowadzania niewielkich perturbacji wewnętrznych, np. przez wymachy ramionami.

Wyrównanie chodu otwiera etap poruszania się po linii.

Kroki liniowe.

Proste zadania liniowe—w kontekście lokomocji—mogą stanowić jeden z elementów ćwiczeń wczesnej fazy. Wykonujemy je jeśli pacjent toleruje stacjonarne dociążenie jednonóż bez użycia kul. Na etapie tym kontynuujemy pracę pod kątem mobilności, kontroli, równowagi, lecz również skupiamy się na jakościowych aspektach ćwiczeń tj. koordynacja i rytm.

Krocząc, nie skaczemy! Najczęściej odstawiamy i dostawiamy kroki przednie i tylne poruszając się po 10–15m ścieżce, wykonując tzw. zadania galopujące, które nazywam “najprostszymi drillami biegowymi na świecie”. Można wprowadzić też kilkuminutowe akcenty na trampolinie, uzupełniać rehab ćwiczeniami w wodzie oraz uczyć lekkich zadań lądowania metodą z podłoża na obie lub jedną nogę.

Na ćwiczenia lokomocji przeznaczamy ok. 10 min, resztę poświęcając na siłę w zakresach umiarkowanych obciążeń przy użyciu podstawowych wzorców dźwigania tj. przysiad, martwy ciąg oraz maszyn siłowych. Jeśli pacjent nie reaguje dobrze na bodźce rzędu 70%RM, polecam rozważyć trening BFR (okluzyjny) metodą 30+15+15+15 lub akumulację siły programem 3/7. Przywrócenie podstawowej pojemności na mechaniczne odkształcenia tkanek jest niezbędne nie tylko by zacząć bezpiecznie truchtać, lecz również by powstrzymać postępującą atrofię mięśniową.

Biegi liniowe.

Powrót do biegania otwiera najczęściej fazę środkową rehabilitacji. Decyzję o RTR warto oprzeć na kryteriach klinicznych. Nie zawsze są one jasne z powodu braku wspólnego konsensusu co do tego “kiedy można zacząć biegać po kontuzji?”. Zresztą, wiele publikacji w tym temacie to ogólnikowe suchary.

W rehabie po ACL zakłada się 3 miesiąc jako jeden z takich warunków, choć kierowanie się wyłącznie czasem nie należy do rozsądnego podejmowania decyzji. Można spotkać się też z terminem 4.5 miesiąca dla rozpoczęcia RTR, lecz należy to odnosić do sesji realizowanych już w pełni na boisku (poza siłownią) jako 'sports–specific training'.

Zostańmy jednak przy prostym bieganiu, do tego stylem naziemnym (nazywamy czasem 'squatty'), tzn. bez wyraźnej fazy lotu. Możemy je śmiało rozpocząć pracując jeszcze w klinice. W poniższej tabeli zebrałem kluczowe kryteria, z których skorzysta większość placówek, nawet takich które nie dysponując drogą bieżnią antygrawitacyjną AlterG.

Zmiana kierunku.

Reedukacja zmiany kierunku zalecana jest na ogół chwilę później. W rehabilitacji post–ACLR to przeciętnie 2 tygodnie po RTR. Wielu praktyków jednak łączy proste zadania zmiany kierunku już na etapie wolnego truchtu. Kryteria wprowadzania ćwiczeń CoD (change of direction) ująłem też w powyższej tabeli, lecz otwarcie przyznaję, że w mojej praktyce nie dotyczą one lekkiego CoD oraz ćwiczeń kontroli płaszczyzny czołowej, których uczę relatywnie szybko. Jeśli cokolwiek opóźniam to umiarkowane CoD, wynoszące nie więcej niż ≤6/10 w skali RPE.

Czasem obiektywizuję ten proces. Przyjmuje wtedy 3–krotność ciężaru spoczynkowego ciała (3xBW) w szczytowych momentach vGRF (wertykalnych sił reakcji podłoża) jako wartość graniczną dla takich zadań. Uczę tego przy użyciu platform dynamometrycznych w formie biofeedbacku. W ten sposób mam pewność, że kroki dostawne, boczne i skrzyżne “ścinane” nogą zewnętrzną i wewnętrzną oraz wykonywane przy użyciu prostych drillów tj. Box– oraz T–Drill są lepiej dostosowane aniżeli przez werbalne środki coachingu.

Curriculum RTR mieszczące się w ramach lekkich i kontrolowanych zadań, które nie zaostrzają symptomów pacjenta–zawodnika i które pokrywają się z dobrymi wynikami hop testów oraz dalszym postępem metryk dynamicznych, otwiera drogę do rozpoczęcia rehabilitacji na boisku (on–field rehab, OFR).

Rehabilitacja na boisku.

Jak wspomniałem, OFR rozpoczynamy ok. 4.5 miesiąca po rekonstrukcji ACL, czyli gdzieś w połowie protokołu. Na tym etapie czasem towarzyszę moim pacjentom, a czasem nie. Wszystko zależy od decyzji sztabu trenerskiego, który czasami ma oczekiwania przyspieszonego powrotu sportowca do swojej dyscypliny. Najczęściej jednak zależy mi na superwizji pierwszych sesji na boisku. Jeśli klub lub związek sportowy ma inne oczekiwania, upieram się przy kontynuowaniu rehabilitacji na siłowni pod moim okiem, przynajmniej w ramach plyometrii i tych barier sprawności, które w największym stopniu ograniczają dynamiczne aspekty ruchu.

To punkt w którym istotna jest pewna doza uczciwości, ponieważ OFR jest momentem krytycznym dla utrzymania ciągłości usprawniania. Najwięcej postępu zadzieje się bowiem w specyficznym otoczeniu sportowym, np. na boisku, korcie, macie itd., a nie dzięki ćwiczeniom, które są dla tych środowisk wyłącznie “specyficzne”. W większości przypadków kontuzjowani zawodnicy trenują pod moim okiem do późnej fazy rehabilitacji (przeciętnie do 6–9 miesiąca po ACLR, a nawet i dłużej). W okresie tym realizujemy zintegrowane dźwiganie, skakanie, ścinanie w kątach rozwartych i prostych (≤90°) oraz szybkie biegi liniowe i krzywoliniowe.

Program OFR zawierający jednorazową ekspozycję na 80% średniej objętości docelowej biegania naśladującą kontrolowane sytuacje techniczne, jest jednym z warunków przejścia w ostatnią fazę powrotu do sportu (return to sport, RTS). Warto podkreślić, że dla wielu specjalistów RTS jednoznaczny jest z OFR, zwłaszcza jeśli OFR zawiera już proste zadania techniczne, lecz jeszcze bez kontaktu.

Reintegracja treningu.

Późna faza rehabilitacji w dużym stopniu realizowana jest poza siłownią mojej kliniki. Oddanie zawodnika w ręce trenerów sportu wiąże się z podjętą wspólnie z zespołem medyków decyzją. Na tym etapie przygotowuję raport opisujący dotychczasową pracę oraz wyniki funkcji, wydajności i biomechaniki, które rozpoznałem podczas współpracy z pacjentem–sportowcem.

Raport taki powinien być maksymalnie czytelną “ekstrakcją” (esencją) wniosków wskazujących na słabe i mocne strony, które da się przedstawić jako trend (przebieg) oraz porównać do wyników rzetelnych badań i/lub danych normatywnych z wytłuszczeniem tych obszarów, które wskazują na kluczowe aspekty performance (KPIs). Sam staram się raportować w taki sposób, by nie wywoływać u nikogo paraliżu analizy i unikać zawiłej "technomowy", której większość trenerów i fizjo zwyczajnie nie zrozumie.

Wracając do zaleceń biegania, w raporcie ujmuję dotychczasowy program RTR oraz dalsze wskazówki do realizacji czegoś o dumnej nazwie “kontinuum kontrola–chaos”. Można posiłkować się przykładami takich programów, np. dla piłki nożnej lub koszykówki, które są przedmiotem akademickiej dyskusji, lecz—trzeba pamiętać—że to wyłącznie hipotezy z 5 poziomu dowodów (eksperckie zalecenia). Ma to zapewne związek z tym, że wciąż nie dysponujemy standardem metryk dla obciążeń lokomocyjnych, do których należałoby się odnosić.

Możemy za to pozyskać informacje z GPS, co często ma miejsce jeśli mamy dobry kontakt z zespołem (złota rada: dla dobra pacjenta zawsze warto go mieć). Metryki te są ważne, ponieważ oferują pewne wyobrażenie o docelowych wymaganiach sportowych. Dzięki nim podpatruję postęp w obrębie biegów HSR +18 km/h oraz +21 km/h, sprintów, ilości przyspieszeń i hamowań itd. Jak zawodnik jest pozytywnie responsywny na zadawane obciążenia, pojawiają się pierwsze "jaskółki" zapowiadające przeskok w stronę otwartych zadań zwinności, treningu w kontakcie oraz powrotu do gry.

Ze sportowcem widuję się już rzadziej, przeważnie 1–2x / tydzień. Podczas spotkań kończę założenia rehabilitacji późnej fazy, uczę ścinania ostrego (90–180°), analizuję biomechanikę w impaktach vGRF > 5xBW, rozwijam siłę eksplozywną, dążę do optymalnego RSI, profiluję zawodnika i generalnie — “szlifuję diament”. Zdaję sobie jednak sprawę ze swojej pozycji w szeregu. Po latach doświadczeń, wciąż nie mogę jednoznacznie powiedzieć czy postęp w wynikach, który okresowo zbieram dzięki technologiom, spowodowany jest tym co robię na siłowni czy tym co już “dzieje się” poza nią.

Przepracowanie 4 tygodni pełnego treningu z zespołem otwiera drogę do długo oczekiwanej, pierwszej ekspozycji meczowej. Mniej więcej tutaj kończy się rehabilitacja, lecz rozpoczyna się ostatnia faza post–rehab, nazywana też fazą powrotu do wydajności sprzed urazu (return to performance, RTPerf).

Refleksje końcowe.

RTR jest integralną częścią protokołu rehabilitacji w modelu atletycznym.

Często stanowi równoległą ścieżkę usprawniania, której postęp nie zawsze jest zależny od rozwoju w ćwiczeniach na siłowni. Ponadto, nie jest on wciąż w pełni ustandaryzowany, co przekłada się na sytuację w której trenerzy–eksperci cały czas robią to odrobinę na swój sposób i często za "zasłoną" systemu danego klubu lub związku. Osobiście jestem sceptyczny, iż kiedykolwiek to zostanie uściślone z powodu indywidualności biegania, które jest cholernie zmienne (variable), przez co trudne do modelowania. Inną przeszkodą może być fakt, iż programy RTR oraz zawarte w nich metody, informacje i dane, którymi dysponują ośrodki przygotowania z poziomu elite, są często pilnie strzeżonym skarbem (to nie są media społecznościowe, gdzie się wszystko publikuje).

Na szczęście to tylko moje spekulacje. Morałem tego tekstu jest przesłanie, że – "w rehabilitacji warto zacząć biegać zanim zaczniemy robić to w sporcie". Bez biegania—w mojej skromnej opinii—nie sposób zredukować ryzyka ponownej kontuzji do minimum (pamiętajmy, że nie da się jego zredukować do zera). Co więcej, bieganie to nie tylko trucht i sprint. To zbiór umiejętności które definiują szerokie, jak nie najszersze, słownictwo ruchowe człowieka związane ze zdolnością przemieszczania się względem podłoża.

Mam na myśli prymitywne kroczenie, rytmikę ciała, zdolność dociążania nóg, równowagi jednonóż, zmiany kierunku, obracania się wokół własnej osi, przyspieszania i hamowania, kroków przedostatnich, zwinności, szybkiego biegania, ścinania na wysokich prędkościach i ostatecznie skakania i lądowania. Dość częste odniesienia do plyometrii są uzasadnione tym, że stanowi ona świetne uzupełnienie, które przenosi się na wydajność lokomocji oraz to, że np. bieganie szybkie wyraża wysoko–elastyczne (sprężyste) cechy ludzkiej atletyki.

Możliwe ograniczenia.

Ograniczeniem racji przedstawionych w niniejszym artykule jest odnoszenie się głównie rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Traktowanie rehabilitacji post–ACLR jako “modelu do naśladowania” (role model) ma swoje plusy i minusy. Plusem jest wiedza o tym co “sprawdza się” w przypadku wielu urazów kończyny dolnej, a minusem to, że jeśli pracujemy z innymi urazami, w tym z urazami tkanek miękkich, protokół taki musimy dostosowywać do założeń wyjściowych, np. “ściskać” go w czasie.

Kolejnym limitem są częste odnośniki do sportów drużynowych. Praca z lekkoatletą lub maratończykiem będzie z założenia mniej różnorodna w kontekście samego biegania. Zawodnicy sportów walki skorzystają z powyższych wniosków w ograniczonym zakresie ze względu na kompletnie inne wymagania sportu, nie mówiąc o tancerzach lub pozostałych performerach.

Jeśli czegoś jeszcze nie dopowiedziałem, to jest tym trening wydolności, do którego w powyższym tekście nie ma ani jednego odniesienia. Według mnie to największy problem, który może sprawić, że na proces RTR zaczniemy patrzeć przez "wąskie gardło", bez uwzględniania specyficznych wymagań kondycyjnych, które są przecież specyficzne dla różnych typów biegania.

Mam jednak nadzieję, że ramy ogólne, przedstawione tutaj i oparte na krokach milowych, zdrowym rozsądku i wysokich kompetencjach, będą pomocne niejednemu praktykowi, który czuje się dobrze w ćwiczeniach z rodzaju 'running-specific', a do samego biegania wciąż odchodzi trochę jak ... pies do jeża.

Przeczytaj więcej.

Willy RW. The Latest Guidance on Return to Run After ACL Reconstruction. Aspetar Sports Medicine Journal (2023). OTWARTY DOSTĘP.

Allen T et al. Drill Design Using the 'Control-Chaos Continuum': Blending Science and Art During Return to Sport Following Knee Injury in Elite Football. Physical Therapy in Sport (2021). OTWARTY DOSTĘP.

Buchheit M. Want To See My Report, Coach? Aspetar Sports Medicine Journal (2017). OTWARTY DOSTĘP.